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Dra. Alicia Alcaraz

La Tuberculosis es una enfermedad de alto impacto en Salud Pública, curable si el diagnóstico es precoz y correcto, con el tratamiento y la nutrición sostenidos.

A pesar de un tratamiento barato y efectivo, la tuberculosis (TB) sigue generando millones de casos de enfermedad activa y muertes a nivel mundial. Sin embargo, los últimos avances en el diagnóstico, medicamentos y vacunas, como así la mejor implementación de las intervenciones ya existentes, han favorecido la atención médica y el control global de la TBC.

El estudio de la tuberculosis infantil es de gran valor epidemiológico, debido a que cualquier niño infectado representa un evento centinela de transmisión reciente de Mycobacterium tuberculosis (MTB) en la comunidad, siendo la fuente de contagio generalmente un familiar bacilífero próximo.

Epidemiología

Los niños con mayor riesgo son los que provienen de zonas endémicas, los infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y los que conviven en condiciones precarias sociosanitarias. Además, los lactantes y niños representan una población especialmente susceptible, con un riesgo superior al de los adultos de evolucionar de infectado a enfermo, sobre todo asociado con malnutrición, inmunodepresión, primoinfección reciente o ser un niño de corta edad. No obstante, esta enfermedad puede presentarse también en niños con condiciones socioeconómicas elevadas.

Clínica

La localización más frecuente es la pulmonar, con mayor predominio de formas ganglionares, con síntomas respiratorios (tos crónica, dificultad respiratoria, dolor torácico) y constitucionales (fiebre, sudoración, pérdida de peso).

En ocasiones, puede debutar de manera similar a una neumonía bacteriana.Las adenopatías de gran tamaño pueden producir una obstrucción bronquial, con atelectasias o enfisema, o erosionar hacia el interior produciéndose una TB endobronquial, presentándose dificultad respiratoria con estridor o sibilancias. En las formas miliares, aparece hipoxemia. Sin embargo, puede afectar a cualquier órgano o sistema y presentarse con síntomas neurológicos, digestivos u osteoarticulares.
Otra forma grave es la meningitis, con: cefalea, irritabilidad, vómitos y, más tarde, afectación de pares craneales, alteración de conciencia, signos meníngeos y convulsiones. La hidrocefalia es la complicación más frecuente.

La ETB ganglionar es la forma más frecuente de enfermedad extrapulmonar en niños mayores.

Tuberculosis infantil, una vieja enfermedad, pero a la vez siempre nueva Diagnóstico

El diagnóstico definitivo se realiza mediante el cultivo de secreción traqueal o esputo, o la PCR. La positividad de la Prueba Tuberculínica (PT) o de un test de interferón gamma (IGRA) sólo indica infección, siendo necesaria la realización de otras pruebas para descartar enfermedad.
El diagnóstico de certeza con confirmación microbiológica es difícil en niños y con frecuencia es de sospecha: PT o IGRA positivo, radiología, epidemiología y/o clínica compatibles. La ausencia de confirmación microbiológica, una PT o un IGRA negativo, o la ausencia de identificación del caso índice, no excluyen el diagnóstico en casos sospechosos.

1. Historia Clínica: se debe buscar el caso índice en el entorno habitual del niño. Documentar contacto con inmigrantes, viaje a áreas endémicas, convivencia en situaciones o poblaciones de riesgo, vacunación BCG y PT previa. Preguntar por la existencia previa de cuadros febriles, adenopatías, síntomas constitucionales o respiratorios.

2. Prueba de la Tuberculina (TB): consiste en administrar intradérmicamente componentes antigénicos del bacilo (PPD o derivado proteico purificado). Si el niño ha tenido contacto previo con el bacilo, se producirá una reacción de induración.
Recientemente, se han desarrollado pruebas inmunodiagnósticas (IGRAs), que consisten en realizar una extracción de sangre y estimular los linfocitos T con antígenos específicos de MTB. Si el paciente está infectado, sus linfocitos reconocen los antígenos y se activan produciendo interferón. Son más específicos que la PT, sin embargo, no la sustituyen en la práctica diaria, utilizándose, sobre todo, en casos de interferencia con BCG y problemas diagnósticos.

3. Estudios Radiológicos: la evolución radiológica es mucho más lenta que la clínica, observándose en ocasiones, empeoramiento radiológico al iniciar el tratamiento y pudiendo quedar lesiones residuales después de completarlo correctamente.
La tomografía axial computarizada (TAC) torácica es más sensible para detectar adenopatías. Sin embargo, estudios que realizan TAC sistemáticas a niños asintomáticos con contacto bacilífero, PT positiva y radiografía normal, evidencian adenopatías hiliares o mediastínicas en >50% de los casos, por lo que el aumento levemoderado de ganglios torácicos puede formar parte natural de la primoinfección y no implica, necesariamente, enfermedad activa.
Por ello, no está indicada la realización sistemática de TAC. Sin embargo, en niños menores de 2 años con síntomas inespecíficos, con contacto bacilífero y PT positiva con radiografía normal, podría considerarse la realización de una TAC torácica, para conocer si estos síntomas están en relación con la TB.

4. Muestras de estudios bacteriológicos y microbiológicos, baciloscopía y cultivos: en el niño, dada la dificultad para expectorar, se realiza el estudio en el jugo gástrico. Una nueva técnica es la obtención de esputo inducido, tras administrar salbutamol inhalado y, posteriormente, NaCl hipertónico nebulizado. En niños que no hayan expectorado, se aspiran las secreciones de nasofaringe a través de un catéter estéril. Otras muestras: esputo (adolescentes), LCR, líquido sinovial y biopsia. Tinciones y cultivos:baciloscopía o visión directa de bacilos ácido-alcohol resistentes, mediante fluorescencia con auramina o tinción de Ziehl-Neelsen. Los cultivos se realizan en medios sólidos (tipo Löwenstein, 4-6 semanas) o líquidos (tipo Middlebrook, 15 días-1 mes).

5. Reacción en cadena de la Polimerasa PCR:es la amplificación de material genético específico de MTB. Presenta alta especificidad y sensibilidad algo mayor que los cultivos. Permite resultados en poco tiempo y se puede realizar en líquidos orgánicos y muestras de tejidos.
Se recomienda en sospecha de ETB resistente, en pacientes infectados por el VIH y en casos con alta sospecha y baciloscopía negativa. Recientemente, se han desarrollado PCRs que permiten la detección simultánea de genes de resistencia a isoniazida, rifampicina y fármacos de segunda línea, aunque no están disponibles en la mayor parte de los centros.

Exámenes complementarios para el diagnóstico de la TB y TB extrapulmonar

Sospecha de TB pulmonar: las imágenes radiográficas son inespecíficas, pero para el diagnóstico en niños se convierte en una herramienta imprescindible, ya que en la mayoría de los casos se observan cambios sugestivos. Los adolescentes con TB presentan cambios radiológicos similares al adulto; también pueden desarrollar enfermedad primaria con adenopatía hiliar y lesiones de colapso visibles en la radiografía de tórax.

Sospecha de TB extrapulmonar: en la mayoría de los casos se sospecha por la clínica y es confirmada a través de la histopatología y otros estudios especializados.

Esquema de Tratamiento
  • Duración total: 6 meses, excepto en las formas extrapulmonares graves (meningitis, mal de Pott y TB diseminada grave) en las que dura 12 meses.
  • Fase inicial (1ª fase): se utiliza rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol en diferentes presentaciones, pueden ser en dosis fija combinada (comprimidos combinados) o en presentaciones de un solo medicamento. Se administran diariamente, excepto los domingos, bajo supervisión estricta del personal de salud, durante dos meses. Se deberá prolongar, si la baciloscopía de control al final del 2º mes resulta positiva.
  • Fase de continuación (2ª fase): se utilizan rifampicina e isoniazida, combinadas en un solo comprimido, administradas por vía oral diariamente, excepto los domingos, bajo estricta supervisión de un personal de salud, durante cuatro meses. En casos de meningitis tuberculosa, enfermedad generalizada, forma miliar, afección osteoarticular de la columna vertebral (Mal de Pott), debe prolongarse a 10 meses.
Prevención de la tuberculosis en el niño
  • Vacunación BCG: la OMS ha propuesto la implementación de programas de vacunación BCG al nacer o poco después de nacer preferentemente antes del alta de la maternidad, en aquellos países donde la incidencia de la enfermedad es mayor al 1% o su prevalencia sea mayor al 10%. Si bien esta vacuna tiene escasa efectividad para la prevención de la tuberculosis pulmonar, es altamente efectiva para la prevención de la tuberculosis miliar y meningitis bacilar en un 50-90%.
  • Control de Contactos y Quimioprofilaxis: la exposición prolongada y cercana a un paciente puede producir tanto la infección como la enfermedad (un caso de tuberculosis puede infectar del 25-50% de sus contactos). La quimioprofilaxis tiene por objeto evitar el desarrollo de la enfermedad en los pacientes infectados (Infección tuberculosa latente).
    Antes de iniciar la quimioprofilaxis será necesaria descartar la tuberculosis activa a través de la búsqueda de síntomas respiratorios, la baciloscopía de esputo y radiografía de tórax.
Metas 2016-2020

El Ministerio de Salud Pública aprobó “Plan Estratégico de Respuesta Nacional a la Tuberculosis en Paraguay 2016-2020”, como instrumento rector de procesos nacionales en cuyo marco se integran los esfuerzos del sector y otros sectores afines, orientando a los programas y proyectos para el logro del objetivo estratégico.

El objetivo es contribuir a la reducción de la incidencia y mortalidad por tuberculosis en el Paraguay, con un abordaje estratégico en poblaciones priorizadas, basado en la estrategia mundial “Fin de la TB”.

La estrategia propone un abordaje del control de la TB que va más allá del sector salud y toma en consideración los factores biológicos y estructurales de riesgo de esta enfermedad (determinantes sociales de salud), así como el fortalecimiento de la investigación de nuevas vacunas, métodos diagnósticos y medicamentos que trazarán el camino para llegar a la eliminación de este mal.

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