Meningitis ...

... bacteriana - Dr. Wilson Martín Agüero Echeverría – Pediatra Infectólogo »

Esta enfermedad consiste en la inflamación de las leptomeninges, que son los tejidos blandos que rodean al cerebro y a la médula espinal. El líquido que circula en el espacio conocido como subaracnoideo (entre meninges y tejido del sistema nervioso central), se denomina líquido cefalorraquídeo, y sus características bioquímicas son las que se analizan como medio principal de diagnóstico de la enfermedad.

La mortalidad aproximada de las meningitis bacterianas no tratadas es cercana al 100%. Aún con la terapia antibiótica adecuada, en tiempo y en forma, la morbimortalidad es enorme.

Epidemiología

En el calendario de vacunación de nuestro sistema de salud pública, las vacunas anti Haemophilus influenzae tipo b y antineumocócica conjugada (a partir de este año, la trecevalen-te, de mayor efectividad), disminuyeron la incidencia de la enfermedad desde su introducción, especialmente en los menores de 5 años de edad.

Agentes causales

En los recién nacidos (menores de un mes de vida): Streptococcus del grupo B y enterobacterias como la Escherichia coli

Entre los 30 y los 90 días de vida: Streptococcus del grupo B, bacilos gramnegativos, Streptococcus pneumoniae y Neisseria me-ningitidis.

Entre los 3 meses y los 3 años de vida: Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis principalmente, en menor medida bacilos gramnegativos.

De 3 a 10 años de edad: Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis.

Factores predisponentes

  • Infección viral reciente (especialmente ótica o de vías aéreas superiores)
  • Viajes recientes a zonas geográficas endémicas para meningococos, como África sub-sahariana.
  • Traumatismo penetrante de cráneo.
  • Otorrea o rinorrea de líquido cefalorraquídeo.
  • Implantes cocleares.
  • Defectos anatómicos (senos dérmicos o anomalías del aparato genitourinario).
Meningitis Bacteriana

Aspectos clínicos

En el primer patrón de presentación, los datos clínicos se presentan progresivamente con el pa-so de varios días, precedido todo por un cuadro tipo gripal. En el segundo modo, el curso es agudo, fulminante, con manifestaciones de sepsis, en un lapso de pocas horas, la segunda for-ma se suele asociar a edema cerebral grave.

El cuadro clásico es de fiebre, náuseas, vómitos en proyectil, cefalea, confusión, dolor en la es-palda y en el cuello, y la rigidez de nuca que el médico encuentra al explorar físicamente al pa-ciente.

La triada de fiebre, rigidez de nuca y trastornos sensoriales, se verifica en el 44% de los pacien-tes adultos, y en menor porcentaje en niños.

En los niños mayores, fiebre, cefalea, fotofobia, náuseas, vómitos en proyectil, letargia y/o irrita-bilidad, son datos clásicos de presentación. En los lactantes, la hipotermia, el distress respirato-rio, las convulsiones, el rechazo alimentario, inclusive la diarrea, además de la característica fon-tanela abombada, son datos a tener en cuenta para el diagnóstico.

Los signos meníngeos se presentan después de los 18 meses de vida, y consisten en movimien-tos reflejos que se encuentran en el paciente, al estimularlo con movimientos bruscos del cuello y de las piernas (signos de Brudzinski y de Kernig, respectivamente). Estos datos clínicos se en-cuentran entre el 60 y el 80% de los pacientes.

A nivel cutáneo, en las meningitis por Neisseria meningitidis, se puede apreciar un síndrome pur-púrico.

Historia de inmunizaciones

Es importante recabar los datos de vacunación en la población pediátrica, dado que los gérme-nes más frecuentemente involucrados en meningitis bacteriana por encima de la edad neonatal, son objeto de prevención con vacunas específicas (antineumocócica, antimeningocócia, anti Haemophilus influenzae de tipo b).

Exámenes laboratoriales

Además de los datos generales de afectación del hemograma y de reactantes de fase aguda, que se encuentran elevados, se puede verificar una alteración en los parámetros del líquido ce-falorraquídeo: hipoglucorraquia, pleocitosis polimorfonuclear, hiperproteinorraquia. La tinción de Gram suele revelar la presencia de bacterias, y por otro lado se deben solicitar cultivos y reac-ción en cadena de la polimerasa para virus, especialmente herpes simple.

El médico que sospecha de una neuroinfección, debe verificar que el paciente no presente una contraindicación relativa o absoluta para la realización de una punción lumbar diagnóstica, y de darse las condiciones clínico-laboratoriales, realizar la misma sin pérdida de tiempo.

Tratamiento

Además de los gestos que buscan el control sintomático de la enfermedad, la antibióticoterapia empírica debe enfocarse en los gérmenes referidos como causales más frecuentes por epide-miología, esperando ya con un tratamiento instituido, el retorno de los resultados de cultivos y PCR de líquido cefalorraquídeo.

Un esquema actual es el de una cefalosporina de tercera generación como la cefotaxima, even-tualmente asociada a vancomicina si existe una sospecha fuerte de causalidad neumocócica. También se puede agregar aciclovir endovenoso, ya que la encefalitis herpética es la forma viral más agresiva y puede acarrear alta morbimortalidad.

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