Lo que debe saber ...

... sobre el dengue - Dr. Wilson Martín Agüero Echeverría – Pediatra Infectólogo

El dengue es una enfermedad viral transmitida por mosquitos presentes en todas las regiones del mundo, siendo Asia y América seriamente afectadas. Más de 50 millones de casos ocurren cada año.

Es una enfermedad febril autolimitada leve en la mayoría de los pacientes pero una minoría avanza hacia la forma severa, que puede estar caracterizada por pérdida de plasma, lo que puede conducir a shock o hemorragia o daño severo a órganos.

El reconocimiento temprano y la valoración del grado de severidad de la enfermedad son fundamentales para el manejo, que se fundamenta en la reanimación oral o mediante fluidos intravenosos, según la gravedad de la enfermedad.

Las medidas preventivas están centradas en el control de los mosquitos.

Si bien una vacuna viva atenuada contra el dengue (CYD-TDF) ha sido licenciada en algunos países, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que se valore su uso sólo en países con alta endemicidad.

El enfoque diagnóstico puede variar según los recursos disponibles. Se puede realizar un diagnóstico empírico basado en los resultados clínicos compatibles y la exposición (criterio epidemiológico de contacto), mientras que la confirmación laboratorial se puede realizar mediante: cultivo celular viral (en laboratorios de alta complejidad, con un enfoque de salud pública más bien), pruebas de amplificación del ácido nucleico (NAAT), serología o pruebas de antígenos del dengue.

La prueba del torniquete es un componente de la definición de caso de la Organización Mundial de la Salud y puede ser útil para el diagnóstico precoz. Se realiza inflando el manguito del esfigmomanómetro (aparato para la medición de la presión arterial) en el antebrazo hasta una presión intermedia entre la presión sistólica y la diastólica, y manteniendo esa presión durante 5 minutos. Se considera que la prueba es positiva si aparecen ≥ 20 petequias en un área de piel del antebrazo de 2,5 cm2.

Para definir casos se prefiere usar lo establecido por las definiciones de caso de la OMS del año 1997:

Es dengue probable una enfermedad febril aguda con ≥ 2 de las siguientes manifestaciones:

  • Dolor de cabeza.
  • Dolor retro-orbital.
  • Mialgia.
  • Artralgia.
  • Erupción cutánea.
  • Manifestaciones hemorrágicas.
  • Leucopenia.

Los casos confirmados tienen serología de apoyo o presentación en el mismo lugar y momento que otros casos confirmados. Los casos con antigenemia NS1 positiva se pueden considerar confirmados también, en situaciones de epidemia.

Lo que debe saber sobre el dengue

¿Qué lleva a un paciente a padecer formas severas y a otros solamente las formas leves?

Ciertos factores genéticos del huésped, determinados por polimorfismos HLA, se asocian a protección o susceptibilidad ante la infección. Por otro lado, tras una primera infección por un determinado serotipo de virus del dengue, el paciente tiene anticuerpos IgG específicos para ese serotipo en particular y que protegen parcial y temporalmente contra una infección por otros serotipos en los siguientes 3 meses aproximadamente. Sin embargo, tras este tiempo, los mismos anticuerpos no neutralizan a un nuevo serotipo que pueda ser contagiado al mismo paciente por otra picadura de mosquito.

En lugar de protección estos anticuerpos inducen una captación viral en las células portadoras de receptores gamma Fc, tales como los monocitos y macrófagos, lo que conduce a un aumento de la replicación viral con viremia 10-100 veces mayor que en el dengue primario reportado. La consecuencia suele ser un dengue severo, con alta liberación de citocinas proinflamatorias por los macrófagos y una consecuente mayor pérdida de plasma y daño tisular.

Fases de la enfermedad

Si bien con todos estos años de epidemia en nuestro país, la presentación clínica ha variado de las descripciones clásicas de la enfermedad, a groso modo se conservan las siguientes fases:

  • Período de incubación: 4-10 días (sin síntomas).
  • Fase febril: 2-7 días. Fiebre alta repentina, náuseas, vómitos, anorexia, erupción cutánea, mialgias y artralgias, cefalea.
  • Fase crítica: los primeros 3 días sin fiebre, esta es la fase en la que pueden presentarse complicaciones con fuga capilar masiva que conlleve hipotensión arterial, además de hemorragias por la plaquetopenia que suele ser extrema. El dolor abdominal que se suele presentar en esta etapa suele ser el heraldo de complicaciones como las descritas.
  • Fase de convalescencia: caracterizada por la reabsorción de líquido del tejido extravascular con resolución de los síntomas, puede aparecer prurito intenso

Evolución del cuadro clínico en general:

En piel existe una erupción cutánea en el 50%-82% de los pacientes, que se inicia como eritema facial poco antes de aparecer otros síntomas o cuando los mismos aparecen o la segunda erupción es maculopapular o morbiliforme y aparece 3-6 días después del inicio de la fiebre. Las lesiones pueden unirse hasta dar la apariencia de un eritema general con áreas redondeadas de piel no afectada (tradicionalmente descritas como “islas blancas en un mar rojo”).

En pulmones se puede verificar la presencia de derrames pleurales o distrés respiratorio. Puede aparecer ictericia a consecuencia de la inflamación hepática por el propio virus.

A nivel laboratorial se aprecia un aumento del hematocrito con descenso rápido del conteo de plaquetas en los pacientes que mejoran después de la defervescencia, como se mencionó, en la fase crítica de la enfermedad. Este aumento del hematócrito es uno de los parámetros que el médico tendrá como marcador de la evolución del paciente.

A un aumento del mismo corresponde una salida o “fuga” de plasma desde los capilares sanguíneos, lo que conlleva el riesgo de trastornos de la presión arterial.

Diagnóstico

Además de la sospecha por datos clínicos en sí, la confirmación laboratorial es fundamental. Se dispone en Paraguay de un kit laboratorial que permite la detección de material genético para los arbovirus circulantes en nuestra región, con una sola muestra de sangre: reacción en cadena de la polimerasa para Dengue, Zika y Chikungunya virus. Este método permite un diagnóstico precoz y de una especificidad cercana al 100%.

La sensibilidad de las pruebas rápidas para antígeno del dengue (NS1) disminuye a medida que aumenta el tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas.

Resumen del tratamiento

  • Hospitalizar a los pacientes con dengue probable que muestren signos de alarma, pacientes con comorbilidades, pacientes con dengue severo y pacientes incapaces de mantenerse hidratados mediante ingestión oral de líquidos.
  • Los pacientes sin signos de alarma que puedan mantenerse hidratados mediante ingestión oral de líquidos se pueden tratar en sus hogares con seguimiento diario.
  • El tratamiento incluye la atención médica de apoyo: reposo, paracetamol como analgésico (evitar el uso de aspirina u otros fármacos antiinflamatorios no esteroides [AINE]), hidratación adecuada, oral si es tolerada y si no, intravenosa.
  • Administrar el volumen mínimo necesario para mantener una buena producción de orina y una adecuada hidratación, y para evitar una sobrecarga de líquidos después de la fase crítica de la enfermedad o transfusión de sangre según se requiera si se observa o se sospecha la presencia de hemorragia severa.
  • Los pacientes necesitan un seguimiento estricto, con monitoreo clínico y conteos sanguíneos completos hasta 24-48 después de la defervescencia de la fiebre.
  • Para pacientes con criterios de manejo intrahospitalario: administrar solución salina normal al 0,9% o solución de Ringer Lactato, en el siguiente esquema: 4 ml/kg/hora para los primeros 10 kg de peso corporal ideal, 2 ml/kg/hora para los próximos 10 kg de peso corporal ideal, 1 mg/kg/hora para los siguientes kg de peso corporal ideal.
  • Ni la transfusión de plaquetas ni el uso de corticoides han demostrado utilidad en el manejo de dengue severo, ya sea con trombocitopenia extrema o con trastornos de la hemodinamia.

Hasta el momento en que se cuente con una vacuna de alta eficacia comprobada, no es recomendable el uso de las vacunas disponibles actualmente en el mercado, en mi opinión. Por otro lado, se tienen informes de falta de seguridad de las mismas que deben ser superados antes de su uso masivo. Inclusive se reportaron casos de pacientes que padecieron formas más graves de dengue, tras la aplicación de la vacuna.

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