Insomnio

Dr. Nicolás Evreinoff – Neurólogo »

El insomnio es un trastorno del sueño que ocasiona dificultad para conciliar el sueño o sensación de no haber tenido un sueño reparador. Se trata, por tanto, de un trastorno con un alto componente subjetivo; también podría definirse como la insatisfacción con la cantidad o la calidad del sueño.

Solo se considerará clínicamente relevante si ocasiona disfunción durante el día (somnolencia, estrés, cansancio, etc).

Es un motivo de consulta frecuente en atención primaria (AP) y constituye un problema de salud pública que afecta a millones de personas en los países industrializados.

Se relaciona con un incremento de la morbimortalidad en general y con un mayor consumo de los recursos sanitarios; disminuye la calidad de vida de la persona que lo sufre e interfiere en su vida laboral, social y familiar.

Es más frecuente en las mujeres (hasta 1,5 veces más que en los hombres), en personas con enfermedades psiquiátricas y problemas psicológicos y en aquellos que presentan determinados procesos médicos (enfermedades neurológicas, respiratorias, endocrinológicas, etc.)

Debe tenerse en cuenta que la modificación en la estructura y el patrón del sueño aparece fisiológicamente con la edad y no debe confundirse con un trastorno del sueño.

VALORACIÓN DEL INSOMNIO

El profesional debe averiguar la naturaleza del trastorno valorando: rutina sueño-vigilia, tiempo de evolución, secuelas diurnas, posibles desencadenantes, fármacos que toma, hábitos de salud y enfermedades actuales.

También hay otros parámetros relevantes como: el tiempo de conciliación y el despertar tras la conciliación del sueño.

La entrevista clínica es el método más eficaz para obtener esta información así como valorar la percepción del paciente acerca del problema.

CLASIFICACIÓN DEL INSOMNIO

Existen numerosas clasificaciones del insomnio.

La guía de Práctica Clínica para el manejo de pacientes con insomnio en Atención Primaria, recomienda a efectos prácticos clasificar el insomnio en función de su etiología, de su momento de aparición en la noche y de su duración.

Según su etilogía

1. Insomnio primario :

Cáncer de tiroides

Según el DSM-IV es la dificultad para conciliar el sueño, para mantenerlo o dificultad para conseguir un sueño reparador.

Debe prolongarse por lo menos un mes, provocar malestar clínicamente significativo o deterioro en la actividad del individuo.

No aparecer exclusivamente en el transcurso de la narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración, trastorno del ritmo circadiano o parasomnia u otro trastorno mental (trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, delirium), ni ser debida a los efectos directos de sustancias (drogas, fármacos, etc) o de una enfermedad médica.

Diagnóstico de exclusión.

2 .Insomnio secundario o comórbido:

Aparece como consecuencia de otros cuadros clínicos o de diferentes situaciones adaptativas. Distinguimos:

A.-Insomnio por mala higiene del sueño y hábitos inconvenientes (Ver tabla)

B. Alteraciones psiquiátricas asociadas al insomnio:
Hasta un 50 % del insomnio crónico puede relacionarse con enfermedades psiquiátricas, como ansiedad, trastorno bipolar, esquizofrenia, depresión mayor, etc.

C. Alteraciones cronobiológicas:

  • Adelanto de fase: patrón de dormirse temprano y despertarse precoz. Tiempo total de sueño normal. El ciclo del ritmo circadiano se acorta con la edad (a partir de la sexta década).
  • Retraso de fase: dificultad para iniciar el sueño a la hora convencional o deseada, asociado a la dificultad para levantarse por la mañana a la hora prevista. Tiempo de sueño normal. Es típico de adolescentes.
  • Ritmo vigilia-sueño irregular: distribución caótica de los períodos de sueño/vigilia durante el día y la noche. Puede existir un largo período de sueño nocturno y el resto se distribuye en 3 o más siestas de menos de 4 horas. Es frecuente en afectaciones cerebrales difusas. El tiempo de sueño total es normal, pero disperso a lo largo del día, lo que puede ocasionar hipersomnia diurna o insomnio.
  • Trabajo en turnos cambiantes: puede ocasionar insomnio o excesiva somnolencia de forma transitoria.
  • Jet lag: síndrome del cambio rápido de zona horaria. Durante la desincronización se experimenta insomnio o hipersomnia diurna.

D. Insomnio por enfermedades médicas y neurológicas:
Son múltiples las entidades que se asocian a insomnio: procesos que cursan con dolor agudo/crónico como traumatismos, cefaleas, cáncer. Cuadros neurológicos como demencia, enfermedad vascular cerebral. Procesos endocrinos como hipertiroidismo, diabetes mellitus, síndrome de Cushing, ect.

E. Insomnio familiar:

Enfermedad de origen priónico, progresiva, de herencia dominante.

Inicialmente se manifiesta en el adulto como un insomnio de consolidación y evoluciona rápidamente a una incapacidad completa para iniciar y mantener el sueño.

Aparecen signos de hiperactividad vegetativa y, posteriormente, disartria, temblor, mioclonias, ataxia, distonía y signos piramidales.

Progresa hacia el coma y la muerte en menos de 2 años.

F. Síndrome de las piernas inquietas:

Aparece en períodos de inactividad, sobre todo por la noche en la transición de la vigilia al sueño. Constituye una de las causas más frecuentes de insomnio.La mayoría de los casos son idiopáticos, aunque se relaciona con déficit de hierro, neuropatías periféricas e insuficiencia renal crónica.

G. Fármacos:

Anticonvulsivantes, broncodilatadotes (teofilina), antidepresivos (bupropión, fluoxetina, venlafaxina), descongestivos (fenilpropanolamina, seudoefedrina) B-bloqueantes, esteroides (prednisona), estimulantes (metanfetamina, metilfenidato, dextroanfetamina).

Medidas de la higiene del sueño (SABRI esta es la tabla que menciona en el punto A, para colocarla cerca)


Según el momento de la noche en que aparece

  • Insomnio de conciliación: si existe dificultad para conciliar el sueño. Es la forma de insomnio más frecuentemente asociada a problemas médicos, fármacos o estados de ansiedad.
  • Insomnio de mantenimiento: si existe dificultad para mantener el sueño, apareciendo períodos de vigilia (despertares) frecuentes o prolongados durante el sueño.
  • Despertar precoz: si el último despertar se produce como mínimo dos horas antes de lo habitual para el paciente.

Según su duración

  • Insomnio transitorio: duración inferior a una semana.
    Caracterizado por la existencia de factores desencadenantes estresantes que cuando se resuelven permiten al sujeto volver a su situación previa.
  • Insomnio de corta duración o agudo: mantenido entre una y tres semanas, donde también pueden existir factores desencadenantes, pero son más severos o duraderos.
  • Insomnio crónico: duración superior a 4 semanas. Puede deberse a diferentes enfermedades o procesos físicos o psíquicos o no tener causa evidente.
    Suele ser difícil de resolver. Representa en torno al 50 % de los casos de insomnio.

TRATAMIENTO DEL INSOMNIO

El ámbito asistencial que ha de asumir el manejo del insomnio, en la mayoría de las ocasiones, es de atención primaria.

El tratamiento del insomnio debe entenderse como un abordaje integral tratando la causa o desencadenante, los síntomas y la repercusión del proceso en el propio paciente.

El manejo del insomnio primario se basa en una serie de estrategias de modificación de conductas y cambios en estilos de vida a las que se asociará, cuando se considere necesario, el tratamiento farmacológico adecuado.

El objetivo es dotar al paciente de los recursos necesarios para manejar el proceso y reducir al mínimo la utilización de los fármacos hipnóticos.

Las actuaciones deben iniciarse informando al paciente y sus familiares sobre el insomnio (qué es, cómo se produce, cuáles son las opciones de tratamiento, etc) y corrigiendo aquellas ideas erróneas sobre el sueño y sus alteraciones que puedan condicionar una perpetuación del problema, intentando motivar un cambio de aquellas conductas que pueden mantener el insomnio.

Las recomendaciones deben realizarse de forma individualizada en función a las necesidades y situación del paciente.

Debe además realizarse una valoración de los hábitos del sueño, pues hasta un 30% de los pacientes con trastornos del sueño, presentan una alteración de la higiene del sueño.

Aunque se proporcione la información de forma oral en la consulta, es conveniente facilitarla también por escrito.

Las medidas de higiene del sueño, como única intervención, prácticamente no tienen impacto sobre la eficiencia del sueño, no permiten resolver cuadros de insomnio crónico, ni hay datos acerca de su eficacia para el insomnio agudo, por ello, se asocian como coadyuvantes de otras intervenciones terapéuticas.

Intervenciones no farmacológicas

Este enfoque terapéutico debe constituir la primera línea del tratamiento del paciente con insomnio, aunque existen una serie de limitaciones a estas terapias como son la falta de profesionales entrenados, su elevado coste y el hecho de que requieren más tiempo que la prescripción farmacológica.

Todo ello hace que se encuentren infrautilizadas en atención primaria.

Terapias cognitivo-conductuales para el tratamiento del insomnio:


Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico del insomnio se asociará a las intervenciones cognitivo-conductuales.

Los hipnóticos serán recomendados sólo si se requiere una respuesta inmediata a los síntomas, el insomnio es severo y ocasiona trastornos importantes, las medidas farmacológicas no producen los efectos deseados o el insomnio persiste después del tratamiento de la causa médica subyacente.

En todo caso, los hipnóticos se utilizarán en monoterapia, en la menor dosis posible, durante períodos cortos (menos de 7 días todas las noches) o intermitente (2-3 noches por semana).

Las recomendaciones actuales establecen como período de utilización de hipnóticos para el tratamiento del insomnio un máximo de 14 días (incluyendo el período de retirada).

La elección del hipnótico adecuado se hará de forma individualizada en función del tipo de insomnio y de las necesidades individuales del paciente, así como del grado de alerta necesario al día siguiente.

Los grupos terapéuticos más utilizados y eficaces para el tratamiento del insomnio son las benzodiacepinas (BDZ) y los compuestos no benzodiacepínicos (Z).

No parece haber diferencias relevantes que aconsejen utilizar una BZD sobre otra o sobre los fármacos Z, por lo que se utilizará la que mejor se ajuste al perfil clínico del paciente.

Se debe ser especialmente cauto en pacientes con historia de abuso de sustancias, a los que se podría considerar que presentan una contraindicación al tratamiento hipnótico.

El médico debe informar al prescribir un tratamiento con hipnóticos de la duración del mismo, es decir, de que se trata de un tratamiento por un período limitado, así como de los efectos adversos de su utilización a largo plazo.

Se mantendrá un seguimiento del paciente valorando la posible aparición de efectos adversos y evitar la dependencia al fármaco.

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