Esclerosis múltiple ...

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Dr. Nicolás Evreinoff

Es una enfermedad inflamatoria crónica del sistema nervioso central, que afecta a personas de cualquier edad, pero más frecuentemente a adultos jóvenes (20-40 años), predomina en mujeres (3 mujeres por cada hombre).

La conducción nerviosa se hace a través del axón (que es una extensión larga de la neurona), que está rodeado de una sustancia llamada mielina. La vaina de mielina parece ser el objetivo del sistema inmune, pero también hay deterioro del axón, y a largo plazo del cuerpo neuronal.
Las lesiones inflamatorias se distribuyen como placas focales de desmielinización diseminadas a lo largo de la sustancia blanca (nervio óptico, áreas periventriculares, cuerpo calloso, cerebelo, médula espinal, que principalmente conectan diferentes partes del sistema nervioso entre sí o con otros órganos y tejidos)

Causa

La causa es desconocida pero se considera que influyen: factores genéticos; ambientales, entre los que se podrían mencionar: infecciones virales, el tabaquismo, la deficiencia de vitamina D (o baja exposición a luz del sol), la obesidad infantil. Aparentemente la higiene "excesiva" durante la infancia aumenta el riesgo, se cree que la parasitosis en la infancia tiene un efecto protector.

Aparentemente hay una relación con el tipo de bacterias que viven en el intestino (microbiota o flora intestinal), por lo que quizás la alimentación, el uso de antibióticos y otros factores relacionados a la flora normal, podrían tener relación con la enfermedad. Muchos factores siguen siendo desconocidos hasta hoy.

Síntomas

Los síntomas clínicos están relacionados con la ubicación de la placa o lesiones inflamatorias, lo que explica su diversidad.

  • La neuritis óptica retrobulbar: o inflamación del nervio óptico con disminución de la visión, revela la enfermedad en una cuarta parte de los casos, especialmente en adultos jóvenes.
    La recuperación de la función visual se completa en el 80% de los casos en 6 meses. Después de la recuperación, puede ocurrir con el esfuerzo o durante el aumento de la temperatura corporal, una caída transitoria de algunos minutos de la agudeza visual (fenómeno de Uhthoff).
  • Los trastornos sensoriales: primeras manifestaciones de la enfermedad en 20% de los casos. Corresponden a hormigueo, adormecimiento (jehýi), disminución de la sensibilidad o incluso anestesia, dolor, sensación de opresión, edema o presión, calor, frío.
  • El signo de Lhermitte es muy evocador: es una impresión de descarga eléctrica muy corta a lo largo de la columna vertebral, a veces de las extremidades, que aparece al flexionar la cabeza hacia adelante.
  • Otros síntomas son raros en el comienzo de la enfermedad, pero comunes en la fase de estado: visión doble, parálisis facial central o periférica, neuralgia del trigémino, trastornos de pronunciación, de la deglución, del control urinario, fatiga, trastornos cognitivos.
Esclerosis múltiple

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en las nociones de: diseminación espacial (o sea que haya lesiones inflamatorias en diferentes partes del sistema nervioso central) y diseminación temporal (al menos 2 episodios neurológicos separados por al menos 1 mes). Ambos criterios se pueden cumplir teniendo datos clínicos y/o una resonancia magnética. La punción lumbar puede ayudar con el diagnóstico positivo y el diagnóstico diferencial; permite afirmar el carácter inflamatorio del afecto.

Objetivos de tratamiento

  • Acelerar la recuperación de los síntomas de las recaídas.
  • Limitar la frecuencia de recaídas y la progresión de la enfermedad.
  • Mejorar los síntomas residuales (o sea otros problemas agregados como trastornos anímicos, de sueño, molestias sensitivas, etc.).

Tratamiento de las recaídas o brotes

Los corticoides en altas dosis pueden acelerar la recuperación. Se prescriben como una infusión intravenosa realizada en el hospital, que dura al menos 3 horas, a una dosis de 1 g por día durante 3 o 5 días. No tienen ningún efecto en la prevención de nuevos brotes. Su uso no es sistemático si los síntomas no son problemáticos.

Tratamientos de fondo

El objetivo es reducir la frecuencia de las recaídas y disminuir la progresión de la discapacidad.

  • Los inmunomoduladores. Ejemplos:
  • Interferones β que reducen la frecuencia de recaídas y enlentecen la progresión de la discapacidad.Su tolerancia es generalmente buena. Su precio es alto, entre 11-14 millones de guaraníes al mes.

    Acetato de Glatiramer también inyectable, tiene una acción inmunomoduladora y reduce la frecuencia de recaídas. Las inyecciones subcutáneas son diarias o 3 veces a la semana, el costo es similar al de los interferones.

    Dimetilfumarato y Teriflunomida, se administran por vía oral. El costo es equivalente o un poco superior a los anteriores. Todos pueden dar efectos secundarios y deben ser dirigidos y controlados por especialistas.

  • Inmunosupresores. Ejemplo:
  • Azatioprina y Metotrexato (más antiguos y baratos pero menos eficaces que los actuales); Fingolimod; Natalizumab; Mitoxantrona, Rituximab, Ocrelizumab (autorizado en Europa para EM primaria progresiva) y otros.

    Todos estos tratamientos deben ser indicados y administrados por profesionales especializados quienes indicarán además controles estrictos por la potencial aparición de efectos adversos.

Pronóstico en general

El pronóstico global es muy heterogéneo, va desde las formas leves (aproximadamente 25% de los casos), a las formas graves que conducen rápidamente a un estado de postración en la cama y dependencia completa. La esperanza media de vida se reduce por poco a unos 5 años.

En grandes series de pacientes, se estima que la mitad tendrá dificultades para caminar después de 8 años de evolución, pero esta evolución parece mejorada por los tratamientos de fondo, especialmente cuando se prescriben temprano.

La atención multidisciplinar (fisioterapia, rehabilitación funcional, apoyo psicológico, terapia ocupacional, cuidado de enfermería, asistencia social, etc.) puede mejorar la vida cotidiana de los pacientes al limitar el impacto de su enfermedad.

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