Alergia a la proteína ...

... de leche de vaca (APLV) - Dra. Andrea Ramírez - Esp. en Pediatría Clínica »

Las reacciones adversas a los alimentos incluyen cualquier reacción anómala producida ante su ingesta. Se clasifican en intolerancias y alergias alimentarias. Con frecuencia se utilizan ambos términos indistintamente lo cual puede generar confusión.

Para diferenciar, definimos como alergia alimentaria a las reacciones de hipersensibilidad iniciadas por algún mecanismo inmunitario específico ante la presencia de un antígeno alimentario. En las intolerancias no hay activación del sistema inmunológico sino más bien una condición propia del individuo que incluso podría ser adquirida y transitoria. Ejemplo: Intolerancia a la lactosa post-infección gastrointestinal, aquí existe un déficit de enzimas responsables de la degradación de la lactosa por lo que solemos indicar dietas sin lactosa por un período breve de tiempo.

Los principales alérgenos presentes en la leche de vaca son: la caseína con sus fracciones, la alfa-lactoalbúmina y la beta-lactoglobulina del suero.

Las reacciones alérgicas a los alimentos en donde intervienen mecanismos inmunológicos pueden clasificarse de 4 formas: IgE mediada, No IgE mediada, mixta y mediada por células. En la alergia a la proteína de la leche, el mecanismo más frecuentemente involucrado es el de la No IgE mediada.

La forma IgE mediada suele generar cuadros más severos tras la exposición al alimento (cuadros de urticaria severa o angioedema); la No IgE mediada suele cursar con manifestaciones en piel (dermatitis atópica) o gastrointestinales (vómitos, cólicos, diarreas, deposiciones con sangre o moco, etc.)

Manifestaciones clínicas:

  • Es una enfermedad que se presenta con mayor frecuencia en los primeros 6 meses de vida, presentando síntomas en la mayoría de los casos antes del primer mes de vida y sobre todo después de la primera semana de la introducción de la leche de vaca en la dieta a través de fórmulas lácteas especiales para bebés.
  • Igualmente, un bebé que toma leche materna exclusiva puede desarrollar APLV a través de la ingesta materna de leche de vaca, ya que las proteínas responsables del cuadro pasan por la leche materna al organismo del bebé.
  • La mayoría de los niños afectados tienen dos o más síntomas con afectación de dos o más órganos, siendo principalmente afectados la piel y el tracto gastrointestinal.
  • Estudios más recientes sugieren que los síntomas gastrointestinales suelen presentarse con manifestaciones extraintestinales tipo: fatiga; dolores articulares con la movilización; úlceras bucales; sueño no reparador; sudoración nocturna; etc.
  • Los síntomas en la forma NO IgE suelen aparecer pasadas las 2 horas de la ingesta y suelen manifestarse con alteraciones gastrointestinales y/o piel.
  • El cuadro típico de urticaria y/o angioedema con vómitos y sibilancias que aparecen al minuto o antes de las 2 horas de la ingesta sugieren una forma IgE mediada. En orden de aparición de afectación de órganos: primero el tracto gastrointestinal, luego la piel, el aparato respiratorio y el cardiovascular.
  • Siendo en su gran mayoría formas leves a moderadas, aunque las formas severas con compromiso vital también pueden ocurrir en 1-2%.
Aleriga a la proteína de leche de vaca (APLV)

Evolución

La APLV es un cuadro que se va superando conforme el niño va creciendo, más tardíamente en la adolescencia. Pero lo cierto es que esta expectativa en relación a su curación se da sobre todo con la forma NO IgE mediada.

Factores predictores de mala evolución o falta de resolución de la enfermedad podrían ser: APLV mediada por IgE pero sobre todo con altos niveles de anticuerpos en sangre contra la proteína de leche de vaca, múltiples alergias alimentarias, asma y rinitis alérgica. La resolución de la APLV dentro de los primeros 5 años de vida podrían predecirse en base a; los niveles de IgE específica, skin prick test (test cutáneo) y la severidad de la dermatitis atópica si lo presenta.

Diagnóstico

Una historia clínica detallada, examen físico, dietas de eliminación del alérgeno, pruebas de desafío oral con alérgenos, skin prick test, dosaje IgE específica.

En general un lactante con edad, síntomas clínicos y físicos que concuerdan con los de una APLV, se someterá a dieta de eliminación de PLV por 1-2 semanas o 2-4 semanas dependiendo del caso. Si hay mejoría clínica, se procederá a una prueba de desafío oral con exposición a PLV; con un resultado positivo, se realizará la eliminación terapéutica de la PLV de su dieta.

Se debe tener en cuenta que la precisión de los estudios empleados para diagnóstico de APLV es limitada. Específicamente para la APLV mediada por IgE las pruebas cutáneas (skin prick test) tiene una sensibilidad diagnóstica del 88% y especificidad del 68% y el dosaje de anticuerpos específicos una sensibilidad del 87% y especificidad del 48%. En las formas NO IgE mediadas el valor de las pruebas de sangre y test cutáneos son aún mucho más limitados, por lo que es necesario hacer el diagnóstico por la edad, clínica, síntomas clínicos, respuestas a pruebas de eliminación de la leche de vaca, siendo la prueba gold estándar la de desafío oral.

Tratamiento

El único tratamiento validado para una APLV confirmada es la eliminación terapéutica de la PLV de la dieta. En el caso de los lactantes alimentados con pecho materno en forma exclusiva, las madres deben eliminar la leche de vaca de sus dietas además de recibir suplementación con calcio.

En el caso de lactantes sin lactancia materna exclusiva, con ingesta adecuada de fórmulas lácteas especiales NO es necesaria la suplementación con calcio, fósforo o vitamina D.

En los lactantes que no reciben lactancia materna exclusiva y son suplementados con fórmulas infantiles, la recomendación es utilizar fórmulas especiales, como las fórmulas infantiles con proteínas extensamente hidrolizadas, que son aquellas con peso molecular menor a 3000 Da o fórmulas a base de aminoácidos libres. En lactantes mayores de 6 meses podría considerarse el uso de fórmulas especiales a base de soja, sobre todo en casos de APLV mediada por IgE, debido a su mejor sabor y menor costo.

En cuadros de APLV, de lactantes sin lactancia materna exclusiva, con manifestaciones leves a moderadas podría iniciarse con fórmulas infantiles extensamente hidrolizadas (90% de los casos no vuelven a manifestar síntomas). El problema con estas es el gusto, no es muy apetecible para el lactante por lo que podría ingerirse menos de lo recomendado para garantizar sus necesidades nutricionales, pudiendo ser una opción fórmulas a base de aminoácidos libres, que poseen mejor sabor, pero el costo es muy elevado.

Existen condiciones en la APLV en donde debería usarse únicamente fórmulas a base de aminoácidos libres como en aquellos casos con manifestaciones clínicas severas, múltiples alergias alimentarias, dermatitis atópica severa durante lactancia materna exclusiva, riesgo nutricional, anafilaxia. El crecimiento y la nutrición sobre todo de menores de 2 años con diagnóstico de APLV y exclusión de leche de vaca de sus dietas pueden verse comprometidos sobre todo con una ingesta insuficiente de fórmulas lácteas (menos de 500ml/día) por lo que al menos hasta los 2 años de edad se debería indicar una dieta con fórmulas lácteas especiales y acompañamiento nutricional.

Una vez hecho el diagnóstico y establecida la dieta terapéutica de exclusión, se deberán realizar evaluaciones frecuentes, como mínimo cada 6 meses, con el fin de valorar si ese niño es candidato a reintroducir la leche de vaca. La reintroducción se hará de forma escalonada, pudiendo iniciarse con productos horneados que contengan leche de vaca ya que el proceso de calentar la leche no elimina, pero sí reduce su alergenicidad; si ha sido bien tolerado, podrían incorporarse otros alimentos que contengan leche, dejando al último queso fresco y leche entera de vaca.

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